Что происходит с системой страховой медицины и Фондом обязательного медицинского страхования?

В начале октября этого года в ходе правительственного часа в Мажилисе парламента министр здравоохранения Ажар Гиният выступила с несколько неожиданной идеей о том, как вовлечь в систему обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) тех, кто до сих пор был не охвачен этим государственным благом.

Для начала глава Минздрава поделилась с депутатами информацией о том, что «на основе цифровой карты семьи проведен анализ вовлеченности населения в ОСМС. Сегодня не застрахованы еще более 3,3 миллиона человек. Это фактически безработные либо самостоятельно занятые граждане, которые не имеют подтвержденного постоянного дохода, а также социального статуса безработных, и остаются вне системы ОСМС. Так, на основе полученных данных предлагается охватить дополнительно 1,5 млн человек из числа незастрахованных категорий за счет бюджетных средств. 1,5 млн человек живут в бедности. В основном люди из села. Поэтому мы предлагаем застраховать этих людей за счет бюджета. Это еще обсуждается и с вами, и с правительством, и с другими органами…»

Затем озвучила калькуляцию, согласно которой, для данного охвата потребуется 77 миллиардов тенге к 2025 году, а затем по нарастающей, до 85 миллиардов тенге в 2030-м.

Что же до остальных 700 тысяч граждан (то есть тех, кто еще не дошел до грани нищеты), то по мнению министра, после того, как с 2025 года каждый гражданин страны будет обязан подавать налоговую декларацию, станет известен истинный размер их дохода и уклониться от отчислений им будет уже затруднительно.

А для того, чтобы еще больше стимулировать процесс принятия в ряды ОСМС неофитов, министерством «предлагается ввести ограничения незастрахованным лицам на медицинские и связанные с ними государственные услуги. Например, вождение автомобиля, хранение оружия и прочие…»

«Данные меры позволят обеспечить уровень охвата не менее 90–95% населения. При выполнении данных условий будет сохранена финансовая устойчивость фонда…», – поделилась еще одной дополнительной выгодой Ажар Гиният, таким образом подтвердив сведения о том, что в настоящее время фонд не справляется с растущими затратами.

Еще чуть позже подоспело и сообщение из пресс-службы Министерства здравоохранения, в которой сослались на некий положительный зарубежный опыт: «Это распространенная западная практика, когда все остальные права человеку выдаются только после медстраховки…»

Даже если не придираться к несколько своеобразному слогу сотрудников министерской пресс-службы (по их версии получается, что первично лишь право на медстраховку, а все «остальные права», включая, надо полагать и конституционные, из нее лишь вытекают), в любом случае речь министра давала немало повода для размышлений.

Во-первых, получило косвенное подтверждение число трудоспособных казахстанцев, находящихся за чертой бедности, во-вторых, вызывает некоторые вопросы возможное искусственное ограничение прав граждан (если взглянуть на действующее законодательство, то, например, в перечне документов, необходимых для получения водительских прав, никакого упоминания о медстраховки нет, как и в перечне бумаг, необходимых для получения лицензии на оружие и загадочных «прочих» ограничениях, которые публично названы не были).

То есть, для узаконивания подобной министерской инициативы потребуются изменения в целом ряде законодательных актов и, насколько они будут оправданными, решать, возможно, придется целому ряду ведомств вплоть до Конституционного суда.

И в-третьих, некоторые вопросы может вызвать бедственное положение казны фонда ОСМС, особенно на фоне целого ряда недавних скандалов, связанных с тамошними методами расходования аккумулированных в нем средств.

Собственно, эту тему на том же правительственном часе поднял депутат Бакытжан Базарбек, потребовавший от Минздрава предоставить парламенту полную информацию о нарушениях в системе ОСМС:

«К сожалению, в системе ОСМС, Фонда социального медицинского страхования существует проблема коррупции. Бороться с этим следует систематически. Если мы этого не сделаем, вся государственная политика будет разрушена… Известно, что по данным проверки прокуроров, в Казахстане выявили 2,5 тысячи «мертвых душ» в системе ОСМС. Кто-то уже умер, кто-то уже не проживает в соответствующем населенном пункте, но они получают медицинскую помощь. Это же ведь ущерб бюджету. Где уголовные дела? Надо, чтобы было возбуждено уголовное дело. Было коррупционное правонарушение, почему нет ответственности соответствующей? Кроме того, в 2023 году было выделено в сфере здравоохранения 2,5 триллиона тенге. Об этом отчитывалась и министр здравоохранения. Но мы не знаем до сегодняшнего дня, куда был потрачен один триллион тенге. Кому в карман или куда? До сих пор не знаем, куда ушли эти деньги. Поэтому любой вопрос мы должны начинать с коррупционных рисков» – заявил мажилисмен.

Скепсис коллеги поддержал и депутат Асхат Аймагамбетов, заявивший о том, что граждане страны недополучают медицинские услуги на миллиарды тенге, но при этом Минздрав повышал зарплаты медработников не только за счет бюджета, но и за счет средств, которые должны были быть направлены на лечение казахстанцев.

Да и вообще позитивного в нынешней деятельности фонда парламентарий увидел немного:

«Траты казахстанцев на медицинские услуги вместо того, чтобы уменьшаться, увеличились. Увеличилась кредиторская задолженность больниц, увеличено время получения медицинской помощи нашими гражданами, снизилось качество. Сегодня ОСМС оказался не фондом, основанном на принципах страхования, а простым внебюджетным фондом» – подчеркнул Аймагамбетов.

К любопытным подробностям из числа конкретных выявленных нарушений мы вернемся чуть позже, а пока немного обратимся к истории вопроса, а также некоторым нюансам жизнедеятельности самой структуры под названием «Фонд социального медицинского страхования» – некоммерческого акционерного общества (НАО), созданного в июле 2016 года постановлением Правительства РК №389.

Все во имя казахстанцев, все во благо…

Согласно информации, размещенной на интернет-портале самого фонда, это «Социально-ориентированная транспарентная организация, осуществляющая свою деятельность на принципах устойчивого развития, пользующаяся доверием населения и содействующая развитию рынка медицинских услуг».

Указывается и основная миссия – «Обеспечить финансовую защиту каждого гражданина страны от непредвиденно высоких расходов на медицинскую помощь путем повышения ее доступности и качества».

Принципы, по которым осуществляется социальное медицинское страхование, детально перечислены на портале Министерства цифрового развития и инноваций (там, помимо всего прочего, много говорится о гласности деятельности фонда и качестве оказываемых медицинских услуг), а также приложены все приказы Министерства здравоохранения, так или иначе касающиеся регламентации деятельности фонда ОСМС за последние три года.

Что же до базового законодательства, то таковым является закон «Об обязательном медицинском страховании», принятый еще в ноябре 2015 года, и в который периодически вносятся небольшие и не особо принципиальные изменения и дополнения (последний раз – в июле этого года).

Согласно положениям закона, с 1 июля 2017 года отчисления и взносы в Фонд начинали платить работодатели и индивидуальные предприниматели – сначала 1% от дохода каждого работника, затем ежегодно ставки увеличивались на 0,5% процентов, то есть с 1 января 2020 года они уже составляли 2%, а с января прошлого года, дошли до 3%. (При этом, в январе нынешнего еще появилась разделение на собственно «отчисления», который платит работодатель и «взносы», вносимые физическими лицами и дающие право на получение медицинской помощи в системе ОСМС).

Таким образом, согласно данным, опубликованным на портале Электронного правительства, система обязательного социального медицинского страхования полностью заработала с 1 января 2020 года, «благодаря ее внедрению финансирование сферы здравоохранения выросло более чем в два раза», и в свою очередь, «значительный рост финансирования здравоохранения за счет ОСМС позволил улучшить доступность медицинской помощи».

Там же содержится и небольшой финансовый расклад, согласно которому «в 2019 году, до запуска ОСМС, было выделено порядка 1 трлн тенге на гарантированный объем бесплатной медицинской помощи. В 2023 году на финансирование медицинской помощи населению предусмотрено более 2,5 трлн. тенге, в том числе по ГОБМП – 1,4 трлн, по ОСМС – более 1 трлн тенге».

Руководителем фонда в период первичного накопления его капитала (то есть, с начала 2019 года) был назначен бывший вице-министр национальной экономики Айбатыр Жумагулов.

Представляя нового руководителя работавший в то время министром здравоохранения Елжан Биртанов особо отметил опыт Жумагулова в финансовых структурах и предположил, что с новым руководителем деятельность фонда будет максимально прозрачной и системной…

«Принципиально новый подход» или «те же грабли»?

На этом теоретическую часть можно в принципе считать исчерпанной. Что же до практики, то законодательная разработка и внедрение системы ОСМС столкнулись с целым рядом проблем.

Во-первых, далеко не всем (включая ряд депутатов парламента) изначально понравилась сама идея реанимации страховой медицины – уж слишком сильно ударил по ее имиджу скандал с Фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС) образца 90-х годов, о чем началась довольно продолжительная дискуссия в СМИ.

Помимо дискредитации самой идеи обязательного медицинского страхования, возникали еще и вопросы юридического плана – так, ряд правоведов указывали на то, что статья 20 Конституции РК (в редакции того периода времени) в любом случае гарантировала право на охрану здоровья и, таким образом, введение обязательного социального медицинского страхования частично противоречило главному закону страны.

Раскритиковали идею и в НПП «Атамекен», тогдашнее руководство которой заявило, что таким образом Минздрав может создать для себя резервный источник финансирования:

«Давайте сначала проведем анализ эффективности затрат в системе здравоохранения. Там есть резервы. Те деньги, которые сейчас они хотят собрать через ОСМС – это «правой рукой левое ухо почесать». По сути дела, ОСМС не является страхованием – это просто дополнительный источник финансирования сегодняшнего Минздрава…»

Не сильно проявляли оптимизм и эксперты в области здравоохранения, указывавшие на неготовность к подобным реформам самих медучреждений испытывающих дефицит кадров, оборудования и инфраструктуры, с чем в принципе частично соглашалось и само Министерство здравоохранения, чиновники которого признавали, что в ряде регионов действительно отмечается низкая техническая оснащенность медицинских организаций.

Так, наименьший уровень доступности к медицинским услугам наблюдался в те годы в Туркестанской, Костанайской, Актюбинской и Алматинской областях и это означало, что местным акиматам придется дополнительно покупать оборудование за счет бюджета или привлекать инвестиции в рамках государственно-частного партнерства.

Впрочем, правительство все-таки решило не отступать и столкнулась с совсем уж непредвиденным форс-мажором – пандемией коронавируса.

«Внедрение ОСМС осложнилось объявлением пандемии коронавирусной инфекции в мире и ростом заболеваемости этой инфекцией в нашей стране, что привело к перераспределению объемов финансирования внутри пакета гарантированного объема медицинской помощи, так как лечение инфекционных заболеваний в нашей стране полностью покрывается государством. Кроме того, введение режима ЧС и последовавшими потом локдаунами, ограничили доступ гражданам к профилактической и плановой медицинской помощи, что обоснованно увеличило количество жалоб и обращений граждан в социальных сетях, средствах массовой информации и в государственные органы. Ожидания в расширении медицинских услуг и доступа к ним населению, к сожалению, не оправдались…» – отмечалось в материале «Что не так со страховой медициной в Казахстане?» опубликованном на портале «Turanpress» в августе прошлого года.

Вдобавок, в июле того же 2020 года разгорелся скандал вокруг персоны тогдашнего главы ФСМС Айбатыра Жумагулова, супруга которого в социальных сетях похвасталась якобы подаренной ей мужем двенадцатой по счету машиной. Что уж там дарил (или не дарил) любимой жене главный медицинский страховщик, мы сейчас разбирать не будем, но так уж совпало, что буквально через несколько дней президент Касым-Жомарт Токаев освободил Айбатыра Жумагулова (а вместе с ним и руководителя «СК-Фармация») от занимаемых должностей за серьезные нарушения в работе.

В том же июле тогдашний министр здравоохранения Алексей Цой пообещал изучить вопросы деятельности фонда более подробно: «Что касается заработной платы либо работы самого фонда, сейчас буквально мы приступили к работе. Мы сейчас изучаем, поднимаем все материалы, смотрим, финансовые показатели, деятельность фонда. У нас все усилия направлены и время на борьбу с коронавирусом, практически в круглосуточном режиме работаем, по 3–4 часа мы спим… Но работу фонда мы также изучим и возьмем на контроль».

О каких-либо результатах этой министерской работы, к сожалению, впоследствии не сообщалось….

Забегая немного вперед, можно отметить, что вопросы доходов топ-менеджмента фонда привлекали повышенное внимание и в последующие годы.

Так, в январе 2021 года, новый руководитель фонда Болат Такежанов (он проработал в ФСМС до февраля 2022 года, после чего был переведен в аппарат Министерства науки и высшего образования), в ходе брифинга в СЦК категорически отказался назвать размер должностных окладов топ-менеджеров структуры, назвав это «коммерческой тайной». Это несколько не сопрягается с положением о ФСМС, который, как мы помним, является «некоммерческой организацией», живущей, как за счет бюджета, так и прямых отчислений налогоплательщиков. Но, наверное, и в «бюджетно-некоммерческих организациях» есть свои «коммерческие тайны».

Впрочем, такая скрытность лишь раззадорила любопытствующих.

Например, в марте 2021 года депутат Мажилиса Аманжан Жамалов заявил, что при изучении доступной финансовой отчетности Фонда социального медицинского страхования можно обнаружить, что четырем членам правления ФСМС было выплачено вознаграждение на сумму порядка 77 миллионов тенге – по 19 миллионов тенге на каждого.

– Наверное, именно по этой причине глава правления Фонда отказался называть свою зарплату… – предположил парламентарий.

В самом Фонде общую сумму дохода в 76,8 миллионов тенге на четверых сотрудников в принципе отрицать не стали, но ограничились пространным заявлением о том, что это суммарные данные обо всех видах дохода и таким образом, все законно:

«Следует отметить, что данные расходы включают в себя заработную плату, оплачиваемые отпуска, премиальные, больничные в соответствии с трудовым законодательством РК за весь 2019 год. При этом выплаченные премии не превышают размеры, установленные правительством Казахстана. Вознаграждение по итогам работы за год членам правления осуществляется по итогам отчетного года в зависимости от достижения стратегических КПД, утверждаемых Советом директоров компании, и результатов оценки их деятельности, а также наличия чистой консолидированной прибыли после утверждения в установленном порядке результатов финансово-хозяйственной деятельности компании на основе аудированной финансовой отчетности, при этом общий годовой объем данного вознаграждения не должен превышать 6 (шесть) должностных окладов…»

На днях к этому вопросу обратилась и министр здравоохранения Ажар Гиният, которая решила опровергнуть информацию некоторых СМИ о якобы сверхдоходах руководства Фонда уже нынешнего периода времени:

– Во-первых, в прошлом году никаких бонусов им было не положено советом директоров. Могу дать официальную информацию. 98 миллионов тенге было предусмотрено на заработную плату, на отпускные, на лечебные пособия топ-менеджмента фонда. В прошлом году бонусы они не получали, такое было решение совета директоров. Получали премии в год до 600 тысяч тенге каждый, – решительно заявила министр.

Между тем, в самом Фонде очевидно решили быть более открытыми нежели ранее и помимо аналогичного разъяснения о 600 тысячах тенге премий в год, заодно сообщили, что зарплата главы правления (на сегодняшний день, эти обязанности исполняет экс-аким Павлодарской области Абылкаир Скаков, освобожденный от должности акима после аварии на Экибастузской ТЭЦ) установлена на минимальном уровне:

«Советом директоров установлены предельные значения заработной платы председателя правления фонда. Зарплата действующего главы правления – на минимальном установленном уровне, это 1,39 миллиона тенге «чистыми»…

Таким образом, потребовалось всего лишь 2,5 года для того, чтобы вопрос об оплате труда менеджмента ФСМС можно было считать несколько проясненным.

Между тем, гораздо более серьезные вопросы накапливались у руководства страны. И если заработная плата менеджмента фонда для членов правительства явно «коммерческой тайной» не являлась, то ряд других процессов, например, эффективность расходования выделяемых средств, похоже, до конца понятной не была.

В результате в январе прошлого года к этой проблеме обратился премьер-министр Алихан Смаилов, поручивший провести комплексный аудит системы здравоохранения в целом и деятельности Фонда медицинского страхования в частности:

– В 2021 году государственные расходы на здравоохранение составили 2,3 трлн тенге или 2,9% к ВВП. При этом около 90% средств республиканского бюджета на здравоохранение администрируется ФСМС и 100% медицинских услуг в регионах финансируется из Фонда, что ведет к размыванию ответственности за организацию медицинской помощи населению. При этом все показатели ФСМС слишком общие и слабо отражают реальные потребности населения в медицинской помощи, а также медицинских организаций для их удовлетворения. Необходимо разработать четкую систему индикаторов эффективности расходования средств и контроля деятельности Фонда, – подчеркнул глава правительства.

Еще более жестко высказался на прошедшем в июле прошлого года расширенном заседании правительства президент Касым-Жомарт Токаев, заявив о неэффективности системы обязательного социального медицинского страхования в том виде, в котором оно существует на сегодняшний день. Кстати, именно тогда впервые и прозвучала цифра в три миллиона человек, не охваченных медицинской страховкой, о части которых весьма оригинальным образом попыталось «позаботиться» руководство Минздрава в нынешнем октябре.

«Несмотря на то, что объем средств, выделяемых на медицину, увеличился, накопленные здесь проблемы не решаются. Система обязательного социального медицинского страхования оказалась неэффективной, реального результата нет. Около трех миллионов человек остались вне медицинской страховки. Из-за этого они не могут полноценно пользоваться услугами здравоохранения» – заявил глава государства и дал поручение правительству и Агентству по стратегическому планированию и реформам подготовить предложения по совершенствованию системы медицинского страхования.

Что касается аудита деятельности самого Фонда (то есть, непосредственно головной структуры и двадцати его региональных подразделений), то, как сообщилав июне нынешнего года председатель Высшей аудиторской палаты РК (бывший Счетный комитет) Наталья Годунова, таковой планируется начать к концу текущего года, а закончить его летом 2024 года:

– Высшая аудиторская палата в конце текущего года по поручению главы государства приступает к комплексному аудиту всех 20 региональных подразделений Фонда социального медицинского страхования. Итоги аудита планируем представить в июне 2024 года. Принимая во внимание высокую социальную значимость этого вопроса, хочу обратиться к вам с предложением направить нам перечень наиболее актуальных, на ваш взгляд, вопросов, которые необходимо осветить в ходе этого аудита, – обратилась Наталья Годунова к депутатам нижней палаты парламента.

О том, каковы будут результаты начинающейся проверки, безусловно, гадать не стоит (как, впрочем, и о том, сохранится ли моменту окончания аудита, то есть к лету 2024 года, нынешняя структура фонда и система его работы).

Кстати, это будет, по сути, вторая проверка Высшей аудиторской палатой деятельности Фонда за последнее время (только более развернутая).

До этого аудиторское мероприятие «Государственный аудит эффективности управления активами НАО «Фонд социального медицинского страхования» было проведено во второй половине 2022 года, с оглашением некоторых выводов весной 2023 года.

Кстати, после подведения итогов проверки произошел любопытный инцидент, когда руководство фонда произвольно интерпретировало некоторые рекомендации аудиторов (в том числе в части финансирования оказанных населению медицинских услуг), что потребовало дополнительного разъяснения со стороны Высшей аудиторской палаты с недвусмысленным указанием на то, что вольная трактовка их рекомендаций категорически недопустима (нечастый случай в деятельности как прежнего Счетного комитета, так и нынешней ВАП).

Параллельно с работой государственных аудиторов были проведены проверки работы некоторых филиалов Фонда со стороны других контролирующих органов (некоторые из них продолжались до середины нынешнего года), а также внутренней системой контроля самого ФСМС, которая поинтересовалась деятельностью своих контрагентов в виде медицинских учреждений, получающих средства по программе медицинского страхования за оказанные услуги населению.

И во всех случаях результаты оказались весьма и весьма удручающими…

Заявленная тема пресс-конференции представителей руководства ФСМС, которая прошла 24 октября в мультимедийном центре Sputnik Казахстан, звучала достаточно интригующе: «Почему казахстанцы недовольны системой обязательного социального медицинского страхования».

Тем более что, согласно анонсу, «спикер ответит на ключевые жалобы населения и расскажет, какие меры принимаются для устранения минусов в системе…»

Увы, но, если судить по появившимся по итогам мероприятия отчетам информационных агентств, ничего принципиально нового основной спикер мероприятия – заместитель председателя правления ФСМС Айдар Нуралиев, широкой общественности не сообщил.

Разве что, еще раз упомянув о неохваченных системой страхования 3,6 миллионов казахстанцев, зампред ФСМС воздержался от детального перечисления возможных методов их привлечения (типа вызвавшей весьма неоднозначную реакцию в обществе идеи ограничения действия водительских прав), а ограничился упоминанием будущей совместной деятельности в этом направлении с Минтруда, Минздравом, акиматами и Комитетом госдоходов, а заодно – проведением разъяснительной работы. Которая, согласно заявлению спикера, будет продолжаться как в нынешнем, так и будущем году.

Более предметно на тему недовольства населения высказалась директор департамента по работе с физическими и юридическими лицами Фонда социального медстрахования Забира Оразалиева, которая проинформировала о том, что с начала года от казахстанцев, недовольных работой системы обязательного медицинского страхования, поступило более 20 тысяч жалоб.

Однако и здесь, если можно так выразиться, «все не столь однозначно»:

«Большая часть жалоб поступает в городах Алматы и Астане. В целом лидерами у нас всегда являются вот эти два города, в силу того, что здесь учитывается плотность населения, учитывается количество медицинских организаций. В этих наших двух городах именно сконсолидированы не только городские медорганизации, но и республиканского значения медицинские организации. Поэтому у нас такой показатель…»

Нашла директор департамента некоторый позитив и в другой цифре, а именно в 40% жалобах на некачественное оказание медицинской помощи.

После чего последовал любопытный вывод о том, что эти данные показывают, что большая часть населения все-таки получает медуслуги высокого качества.

То есть, согласно такой логике, если 60% населения никуда активно не жаловалось, то значит – оно всем довольно. Как тут не вспомнить пресловутых оптимиста и пессимиста с их стаканом, который то ли наполовину пуст, то ли наполовину полон.

Некоторые нарушения в сложившейся системе мед страхования смог назвать и Айдар Нуралиев, в основном сосредоточившись на фактах приписок оказанных медицинских услуг медорганизациями (но тоже с некоторыми оговорками):

«Если мы говорим именно о приписках, их всего у нас 5% всех выявленных дефектов. У нас 88% – это необоснованное завышение. Это не совсем приписка. Когда врач вместо трех услуг дал направление на семь. А есть приписка, когда на самом деле ничего не было сделано, но приписали…

В Фонде медстрахования постоянно мониторят такие случаи, и если их выявляют, то медицинские организации штрафуют в трехкратном размере от причиненного ущерба…Если мы видим где-то серьезное отклонение, нам система управления рисками тоже показывает, что вот эта медорганизация – какая-то «красная зона…»

При этом одной из главных причин недоработок Айдар Нуралиев считает слабый уровень цифровизации, пока не позволяющий полноценно выявлять «завышенный объем потребления»:

«Именнопо этой причине Фонд продолжает работу по оцифровке всех процессов. Как только это удастся сделать внутри медорганизаций, они будут интегрированы с системой ФСМС и проблема исчезнет. реализовывать проект начнут уже в январе 2024 года и постепенно внедрят по всему Казахстану»…

К проблеме цифровизации в системе казахстанского здравоохранения в целом и системе ОСМС в частности мы еще вернемся, а пока более внимательно рассмотрим общую картину выявленных нарушений.

Версия Фонда – во всем виноваты нарушители на местах

Начнем с упомянутых приписок, которые выявляют сами сотрудники службы мониторинга ФСМС. Более точную сумму таковых в сентябре этого года назвал еще один заместитель председателя Фонда – Ильяс Мухамеджан:

«В течение шести месяцев 2023 года количество недокументированных случаев предоставления медицинских услуг (известных как «приписки») достигло 22 885 случаев, на сумму 212,4 млн. тенге».

Выявлять подобные прецеденты иной раз действительно несложно – например, трудно пройти мимо случая, когда стоматологическая клиника бодро отрапортовала о помощи пациенту в рамках ОСМС, при которой ему за один день было оказано более 52 стоматологических услуг на 52 зуба…

Если же взять данные по регионам, то в большинстве случаев приписки будут касаться узкопрофильных специалистов (то есть, той категории врачей, к которым как показывает практика, труднее всего попасть на прием в рамках медстрахования).

Например, в Шымкенте в числе выявленных на конец мая этого года 267 фактов приписок основное количество пришлось на консультативно-диагностические услугам профильных специалистов, УЗИ и услуги окулистов.

Примерно тоже самое происходило и в Алматы, где только с января по март этого года в медицинских организациях города выявили 58 тысяч случаев ненадлежащего оказания помощи гражданам.

«Подавляющее большинство дефектов (57 тысяч) приходилось на организации первичной медико-санитарной помощи. Основные дефекты, которые выявили при мониторинге: необоснованное повышение стоимости услуг и неподтверждённые факты оказания медицинских услуг», – сообщила в конце мая этого года в службе коммуникаций Алматы замдиректора местного филиала Фонда социального медстрахования Жанар Кенжебаева, добавив, что проштрафившиеся организации обязали вернуть фонду более 150 миллионов тенге.

Любопытно, но примерно в эти же дни проблемы приписок и прочих «дефектов» анализировали в Национальной палате предпринимателей «Атамекен», выслушивали мнение самих медработников и пришли к некоторым интересным выводам.

Версия медиков – Фонд нам не доплачиват

В частности, члены палаты обратили внимание на данные, ранее оглашенные заместителем главы ФСМС Айдаром Нуралиевым, согласно которым «мониторингом качества и объема медпомощи за 2022 год выявлено 3,04 млн. дефектов на сумму 20,8 млрд. тенге. При этом сегодня мы можем охватить максимум 10% от общего объема всей медпомощи», а также на динамику такого «дефекта» как приписки…»

По данным самого ФСМС, в динамике приписок при охвате 10% (в ручном режиме) сумма нарушений в 2020 году составила 291 млн. тенге, в 2021 году – 240 млн. тенге, а в 2022 году – уже 403 млн. тенге.

В Фонде это связали с увеличением объема финансирования и охвата системой страхования:

«С начала внедрения ОСМС объем финансирования увеличился в 2,5 раза. Если в 2019 году это был 1 трлн. тенге, то в 2023 году – 2,5 трлн. тенге. Количество поставщиков выросло на 70%, что говорит о привлекательности системы медстрахования для бизнеса. Поступления в ОСМС на 1 января 2023 года составляют свыше 1 трлн. тенге, застрахованы почти 83% населения. Количество частных поставщиков выросло с 635 до 1,2 тысячи…»

Сами же медицинские организации сообщили в НПП «Атамекен» о недостатке финансирования, которое проявилась после введения с 1 февраля этого года так называемой линейной шкалы, которая должна стать регулятором предоставления доступа медицинской помощи населению в условиях установленного лимита средств, выделяемых из республиканского бюджета.

«Дебиторская задолженность поликлиник страны перед частными лабораториями тянется с 2022 года и составляет более 5 млрд. тенге. Представители медицинских организаций страны заявили, что казахстанцам могут перестать оказывать ряд клинико-диагностических услуг. Предприниматели обескуражены: медорганизации ссылаются на отсутствие финансирования со стороны Фонда социального медицинского страхования, а филиалы Фонда предоставляют такие же ответы о недопустимости вмешательства в договорные отношения между поставщиками (организации ПМСП) и соисполнителями клинико-диагностических услуг – узкие специалисты и лаборатории. Если в прошлом году выплаты были приостановлены из-за внесения изменений в приказ «Об утверждении тарифов на медицинские услуги, предоставляемые в рамках ГОБМП и в системе ОСМС», то в этом к этой причине добавилось еще и введение с первого февраля линейной шкалы. В этом году задолженность бьет все рекорды», – заявил представитель ОЮЛ «Казахстанская ассоциация медицинских лабораторий» Абай Ахметбек.

Возник ряд вопросов и у представителей НПП «Атамекен»:

«Вопросы о приписках в медицинских организациях, которые поднимает Фонд социального медицинского страхования, возможно, могут иметь место из-за отсутствия интеграции медицинских информационных систем. Однако необходимо понимать, что медорганизациям просто невыгодно их допускать, так как размеры штрафов за приписки составляют 300% от стоимости услуги.

Кроме того, из-за отсутствия оплаты Фондом за фактическое оказанные услуги, медицинские компании не могут выполнить в полной мере свои договорные обязательства, выплатить заработную плату работникам, приобрести необходимые лекарственные средства, медицинские изделия. Это в итоге отражается на качестве предоставления медуслуг населению и их доступности. В своих обращениях поликлиники указывают на то, что при закрытии периода в счет-реестре указана сумма фактически выполненных услуг, а в протоколе НАО «ФСМС» сумма к оплате за фактически оказанные услуги значительно урезана – на 30, 50 и более процентов. При этом Фонд не сокращает обязательства медицинских организаций перед населением, сохранив обязательства в виде штрафов, проверок и оказания медуслуг в полном объеме в рамках ГБОМП и ОСМС…» – считает директор департамента медицинских услуг НПП «Атамекен» Назгуль Кабдрахманова.

В свою очередь, в ФСМС отметили, что задолженность поставщиков перед лабораториями связана с неправильным менеджментом по планированию ежемесячного финансирования:

«Надо исходить из тех возможностей, которые есть. Вопрос стоит к руководству медорганизации, куда они смотрели, когда их врач направо и налево раздавал направления. Мы не будем сидеть и разбираться в отношениях между поставщиком и его соисполнителем. У нас на это нет ни физических возможностей, ни ресурсов, ни денег. Наша задача сегодня – выстроить правильные взаимоотношения между фондом и поставщиком-медорганизацией», – подчеркнул Айдар Нуралиев и проинформировал, что в планах руководства фонда значится подготовка проекта документа по сокращению услуг к диагнозам пациентов.

Договориться в те дни НПП «Атамекен» и руководству Фонда так и не удалось, и «атамекеновцы» предположили, что проблему стоит вынести на уровень премьер-министра в рамках Совета отечественных предпринимателей.

(Правда, обе стороны отметили, что пока будут идти эти споры, крайними неизбежно окажутся пациенты, которые на постоянной основе оплачивают в ФСМС положенные взносы, но теперь могут лишиться ряда медицинских услуг).

Будет цифровизация – будет и лечение?

Впрочем, довольно быстро выяснилось, что премьер-министр Алихан Смаилов и так в курсе ряда проблем в сфере ОСМС.

В своем ответе на депутатский запрос председателя Комитета по социально-культурному развитию Мажилиса Асхата Айтмагамбетова глава правительства связал слабое и неэффективное администрирование средствами ГОБМП и ОСМС с низким уровнем цифровизации сферы здравоохранения, который, впрочем, планируется повысить в следующем году:

«На сегодня администрирование средств ГОБМП и ОСМС является слабым и неэффективным, что в первую очередь связано с низким уровнем цифровизации. На первом этапе в 2024 году планируется запуск единого хранилища данных и внедрение в промышленную эксплуатацию Единой системы оплаты медицинской помощи Фонда социального медицинского страхования с полной интеграцией с информационными системами медицинских организаций...

Кроме того, на текущий момент наблюдается значительное перепотребление медицинских услуг в условиях лимитированного бюджета. В этой связи в настоящее время ведется работа по полной оцифровке системы здравоохранения в рамках единой информационно-технологической платформы Е-Денсаулық, в том числе оцифровке процессов планирования, закупа, мониторинга и оплаты медицинской помощи, по итогам которой будет усовершенствована система финансирования ОСМС. Для устранения дублирования и исключения фактов перетоков финансовых ресурсов в Законе по вопросам административной реформы (принят 19 апреля 2023 года) предусмотрено объединение с 1 января 2024 года источников финансирования гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и ОСМС в единый пул…

Вопрос исключения фактов приписок будет решаться путем полной оцифровки системы здравоохранения, что позволит обеспечить 100% охват мониторингом…»

Здесь можно вспомнить, что первоначально Концепция развития электронного здравоохранения РК была разработана и принята еще в 2013 году, и ее действие продолжалось до 2020 года включительно. Реализация Концепции была поддержана и в Государственной программе развития здравоохранения «Денсаулык» на 2016–2019 годы, а также получила продолжение в Государственной программе развития здравоохранения на 2020–2025 годы.

Собственно, ее итогом и должна была стать полная цифровизация системы здравоохранения страны к 2020 году путем « внедрения информационных систем во всех государственных медорганизациях» с целевыми индикаторами: «Доля организаций здравоохранения, подключенных к единой сети здравоохранения в 2017 году – 60%, в 2020 году – 100%;Доля населения, обеспеченного «электронными медицинскими картами» в 2017 году – 60%, в 2020 году – 100%;Интеграция информационных систем организаций здравоохранения с единой интеграционной платформой в 2017 году 40%, в 2020 году – 100%».

Со ста процентами как-то не задалось ни в одном направлении, и теперь о достижении этих показателей упоминают во временных рамках 2025–2026 годов.

В начале октября этого года Минздрав презентовал новую информационную систему «E-Денсаулық», которая, по мнению разработчиков, «поможет справиться с некоторыми системными проблемами, накопившимися в медицинской сфере».

Кстати, в перечне системных проблем выявилось и элементарное отсутствие хранилища для собранных данных:

«У нас нет единого хранилища данных, чтобы они консолидировались и где-то собирались на стороне Минздрава. Сейчас идет работа над тем, чтобы создать единое хранилище, где будут сливаться все данные…» – проинформировал журналистов председатель правления ФСМС Сабит Ахметов.

В общем, теперь будет происходить то ли постепенное замещение частной информационной системы в виде приложения «Damumed» на государственную систему «E-Денсаулык», то ли эти приложения будут функционировать параллельно…

Пока в правительственных кабинетах разбирались с общими вопросами медицинской цифровизации, на местах продолжались проверки.

Проблемы не в частностях, проблемы в системе

Например, в июне этого года прокуратура района «Сарыарка» в Астане сообщила о выявленных фактах прикрепления к поликлиникам умерших граждан, которым впоследствии исправно «оказывались» услуги по ОСМС. Но зато пациенты с хроническими заболеваниями не могли своевременно получить необходимые лекарства, были необоснованные прикрепления граждан к поликлиникам. Об этом сообщается на сайте ведомства.

«В итоге защищены права более 12,5 тысяч граждан. Виновные привлечены к дисциплинарной ответственности», – подытожила итоги проверки прокуратура.

В том же июне текущего года Высшая аудиторская палата опубликовала итоги госаудита эффективности управления активами Фонда социального медицинского страхования и использования ФСМС средств республиканского бюджета за I квартал 2023 года. Проверка выявила ряд существенных нарушений, и по ее итогам был сделан неутешительный вывод о том, что «система ОСМС не работает на достижение главных задач развития системы здравоохранения».

Была раскритикована и сама система внутреннего контроля, которой так гордится руководство ФСМС:

«Мониторинг качества оказания медицинской помощи, сводится к проверке данных учетной карточки пациента – полнота и правильность изложения протокола лечения, что является формальным подходом и не отражает удовлетворенности населения оказываемыми услугами. Также используемые министерством здравоохранения и ФСМС данные о количестве выявленных нарушений не позволяют достоверно оценивать эффективность работы медучреждений…»

Что же касается конкретных финансовых сумм, то «в результате аудита установлено 71,6 млрд. тенге нарушений, в том числе 39,3 млрд. тенге – финансовых нарушений, 29,9 млрд. тенге – неэффективного планирования и использования средств, 2,4 млрд. тенге – финансовых потерь и упущенной выгоды».

На этом фоне дополнительным раздражителем для ряда экспертов стала публикация ФСМС своего годового отчета за 2022 года, из которого внимательные читатели почерпнули интригующую информацию о том, что по состоянию на 31 декабря 2022 года общая сумма вознаграждения ключевому управленческому персоналу из пяти членов правления Фонда составила 93,8 миллиона тенге за год, или по 18,8 миллиона тенге каждому. (Справедливости ради можно отметить, что эти премии были более скромными, нежели в 2021 году, когда общая сумма премий ключевому управленческому персоналу составила 152,9 миллиона тенге, то есть, по 30,6 миллиона тенге каждому из членов правления).

При этом, из анализа опубликованных данных, экспертами был сделан вывод о том, что «коллективу Фонда не удалось обеспечить плановые показатели по устойчивому функционированию Фонда, которую стратеги организации связывают с корпоративным управлением, уровнем текучести кадров и долей работников, прошедших внешнее обучение. Все три индикатора не достигли плановых значений ввиду конкретных обстоятельств, преодолеть которые управленцам Фонда не получилось…»

В этой связи вспомнились данные тогдашнего председателя правления фонда Сабита Ахметова, оглашенные им 19 мая 2023 года, когда выяснилось, что на фоне доходов топ-менеджеров рядовые сотрудники фонда имеют гораздо скромные зарплаты:

«Средняя заработная плата – примерно 450 тысяч тенге. Сразу скажу, что это небольшая сумма. У нас текучесть кадров составляет ежегодно 22%. Это почти каждый пятый человек у нас увольняется ежегодно…» – сетовал Сабит Ахметов на брифинге в СЦК.

«В общем, неудивительно, что при такой зарплате ряд сотрудников ФСМС не очень трепетно относится к выполнению своих должностных обязанностей. Да и высокая текучка не способствует укреплению профессионализма» – сделали вывод некоторые наблюдатели.

Высокую текучку кадров на своем примере подтвердил и сам Сабит Ахмтеов, уволившись из ФСМС в нынешнем сентябре, всего через полгода после своего назначения. При чем, министр здравоохранения РК Ажар Гиният особо уточнила, что увольнение главы фонда было по собственному желанию…

Еще более серьезные выводы и рекомендации представила после своей проверки комиссия Высшей аудиторской палаты, помимо всего прочего, рекомендовавшая:

«Привлечь к ответственности должностных лиц Министерства здравоохранения, госучреждений и предприятий, допустивших нарушения бюджетного законодательства при использовании активов фонда и средств ГОБМП;

Рассмотреть персональную ответственность председателя правления ФСМСи его заместителей за ненадлежащую организацию работы;
Интегрировать информационные системы Минздрава с информационными учетными системами больниц и медцентров;

Определить механизм оценки эффективности деятельности правления фонда с установлением ключевых показателей по полноте, своевременности и качеству медицинских услуг населению…»

Последний шанс?

Насколько эти рекомендации были приняты к исполнению, комиссия Высшей аудиторской палаты очевидно поймет в ходе очередной проверке, которая, напомню, начнется в конце нынешнего года.

Правда, некоторые особо скептично настроенные депутаты нижней палаты парламента не так давно вообще призвали вообще ликвидировать ФСМС как организацию, на системной основе не справляющуюся со своими функциями и обязанностями.

С чем, в свою очередь, не согласился новый и о. председателя правления Фонда социального медицинского страхования Абылкаир Скаков:

«С тех пор, как начал функционировать ФСМС, есть и положительные результаты… Поэтому нельзя сказать, что ФСМС абсолютно бесполезен.

Я только начал свою работу в Фонде. Теперь мы засучим рукава, приступим к работе. Мы начинаем обсуждать вопрос. Мы знаем, что существует много проблем. Поэтому я верю, что депутаты во взаимодействии с медицинским сообществом обсудят существующую проблему с министромздравоохранения и экспертами и поэтапно реализуют решение…» – озвучил свою точку зрения новый главный медицинский страховщик в начале октября этого года.

Гадать на тему того, насколько оперативно и эффективно новый руководитель (кстати заочно представляя его журналистам, министр Ажар Гиният характеризовала Абылкаира Скакова как «человека опытного, имеющего вес и знающего чаяния народа», а в очном представлении нового руководителя коллективу Фонда первый вице-министр здравоохранения Тимур Султангазиев, особо отметил опыт работы Абылкаира Скакова в Налоговом комитете и Комитете по финансовому мониторингу) устранит все огрехи и недостатки, допущенные предыдущим топ-менеджментом, пожалуй, не стоит.

Как, впрочем, и предугадывать дальнейшие действия руководства страны в отношении возможной реорганизации системы медицинского страхования в целом и ФСМС в частности.

Пока очевидно, что понимание масштаба кризиса, накопившегося в этой системе, присутствует буквально на всех уровнях казахстанского общества. Вроде как выработаны и основные рекомендации технического характера, а также озвучена надежда на очередную панацею в виде углубления и расширения системы цифровизации.

Вполне очевидно и то, что, если и после всего этого ситуация останется на прежнем уровне, тогда без радикальных решений уже явно будет не обойтись. Главное, чтобы здоровье участников системы ОСМС все-таки не сильно пошатнулось к тому времени, когда-либо что-то действительно наладится, либо очередной эксперимент с введением обязательного медицинского страхования будет признан несколько преждевременным и не вполне себя оправдавшим…